Views
จาก คลังปัญญาไทย, สารานุกรมฟรี
ประกันสังคม
[แก้ไข] ข้อควรรู้ ของผู้ประกันตน กับ สำนักงานประกันสังคม
นายจ้างที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไปจะต้องยื่นขอจดทะเบียนภายใน 30 วัน ผู้ประกันตนคือ ลูกจ้างที่เริ่มเข้าทำงาน อายุไม่ต่ำกว่า 15ปี และไม่เกิน 60 ปี เงินสมทบคือเงินที่นายจ้างและลูกจ้างนำส่งกองทุนประกันสังคมทุกเดือนในอัตราฝ่ายละ 5% เงินเดือน นำมาคำนวณ คูณด้วย 5% อยู่ที่ ต่ำสุด 1,650.-บาท สูงสุด 15,000.-บาทต่อเดือน ส่วนเงินสบทบกองทุนเงินทดแทนประจำปี นายจ้างเป็นผู้จ่าย คิดตามประเภทกิจการ เช่น การค้าการไฟฟ้า ยานพาหนะฯ เงินค่าจ้าง 200,000 บาท คิดที่ 0.40% เงินนำส่งประจำปีคือ 800 บาท เป็นต้น
[แก้ไข] กองทุนประกันสังคม
[แก้ไข] กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย
[แก้ไข] หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์
กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย อันมิใช่เนื่องจากการทำงาน
หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ
1. ต้องอยู่ในสถานประกอบการที่ไม่ได้รับการลดส่วนเงินสมทบในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย
2. จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ (โดยแยกหลักเกณฑ์การขอใช้สิทธิไว้ดังนี้)
สิทธิที่ท่านจะได้รับ
1. บริการทางการแพทย์ รวมถึงค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคตามประกาศสำนักงานเรื่องหลัก เกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน
2. เงินทดแทนการขาดรายได้
3. การบำบัดทดแทนไต
4. การปลูกถ่ายไขกระดูก
5. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน)
บริการทางการแพทย์ :
การเข้า ร.พ.ตามบัตรรับรองสิทธิแล้วมีค่าใช้จ่ายมาเบิกคืน
1. โรงพยาบาลไม่ปฏิบัติตามสัญญา ------> ต้องคืนเงินให้แก่ผู้ประกันตน
2. ผู้ประกันตนไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไข / ขอสละสิทธิ์ ------> รับผิดชอบเอง
[แก้ไข] กรณีเจ็บป่วยทั่วไป
ผู้ประกันตนเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่ท่านเลือกตามบัตรรับรองสิทธิหรือสถานพยาบาลเครือข่ายโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ และได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ในจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริงไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน
โดยหลักฐานที่ต้องใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่
1. บัตรรับรองสิทธิฯ
2. บัตรประจำตัวประชาชน
3. ส่วนการขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ คือ แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01 )
4. ใบรับรองแพทย์
5. หนังสือรับรองจากนายจ้าง
6. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารหน้าแรกที่มีชื่อ–เลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร)
[แก้ไข] กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
เนื่องจากมีความจำเป็นจะต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยเร่งด่วน มิฉะนั้นอาจจะเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่เกิดเหตุที่สุด โดยผู้ประกันตนหรือญาติหรือผู้เกี่ยวข้องจะต้องรีบแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ทราบโดยด่วน เพื่อจะได้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลต่อไป สำหรับค่ารักษาพยาบาล ที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ทราบสำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใน 3 วัน (72 ชั่วโมง) ตามประเภทและอัตราที่ประกาศกำหนด ส่วนค่าใช้จ่าย ที่เกินอยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ นับตั้งแต่เวลาที่สถานพยาบาลตามบัตรฯ ได้รับแจ้ง
[แก้ไข] 1. เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ
ไม่ว่ากรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเบิกได้ ดังนี้
ผู้ป่วยนอก
- สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
ผู้ป่วยใน
- สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
หมายเหตุ: กรณีประสบอันตรายผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง
หมายเหตุ: กรณีประสบอันตรายผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ประเภทผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อไป
[แก้ไข] 2. เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน
กรณีผู้ป่วยนอก
- สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท
- สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกินครั้งละ 1,000 บาท ได้หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศ ดังนี้
การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก การฉีดวัคซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเฉพาะเข็มแรก การตรวจอัลตร้าซาวด์ กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง การตรวจด้วย CT - SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด การขูดมดลูก กรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป
ผู้ป่วยใน
- ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- ค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท
- ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาลกรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 - 16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
- การฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ไม่เกิน 4,000 บาท
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท
- กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตร้าซาวด์ การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตรวจด้วยการฉีดสี การตรวจด้วย CT - SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
[แก้ไข] 3. กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินเบิก ได้ไม่เกินปีละ 2 ครั้ง
กรณีอุบัติเหตุเบิกได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง
นอกจากนี้ หากจำเป็นต้องส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจวินิจฉัยหรือรักษาต่อยังสถานพยาบาลอื่น สามารถเบิกค่าพาหนะได้อีก กรณีอยู่ในเขตพื้นที่จังหวัดเดียวกัน หากใช้รถหรือเรือพยาบาล จ่ายเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500บาท/ครั้ง แต่หากใช้พาหนะรับจ้างหรือพาหนะส่วนบุคคลหรือพาหนะอื่น ๆ เหมาจ่ายในอัตรา 300 บาท/ครั้ง ถ้าอยู่ในท้องที่จังหวัดอื่น สปส.จ่ายเพิ่มให้อีกกิโลเมตรละ 6 บาท
[แก้ไข] กรณีประสบอันตราย
กรณีประสบอันตรายหรือบาดเจ็บฉุกเฉิน
ผู้ประกันตนเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่ท่านเลือกตามบัตรรับรองสิทธิหรือสถานพยาบาลเครือข่ายโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายใดๆ และได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ในจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริงไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วันในหนึ่งปี หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน
โดยหลักฐานที่ต้องใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่
1. บัตรรับรองสิทธิฯ
2. บัตรประจำตัวประชาชน
3. ส่วนการขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ คือ แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01 )
4. ใบรับรองแพทย์
5. หนังสือรับรองจากนายจ้าง
6. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารหน้าแรกที่มีชื่อ–เลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร)
[แก้ไข] ค่าพาหนะกรณีย้ายสถานพยาบาล
หากจำเป็นต้องส่งตัวผู้ป่วยไปตรวจวินิจฉัยหรือรักษาต่อยังสถานพยาบาลอื่น สามารถเบิกค่าพาหนะได้อีก กรณีอยู่ในเขตพื้นที่จังหวัดเดียวกัน หากใช้รถหรือเรือพยาบาลจ่ายเท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500บาท/ครั้ง แต่หากใช้พาหนะรับจ้างหรือพาหนะส่วนบุคคลหรือพาหนะอื่น ๆ เหมาจ่ายในอัตรา 300 บาท/ครั้ง ถ้าอยู่ในท้องที่จังหวัดอื่น สปส.จ่ายเพิ่มให้อีกกิโลเมตรละ 6 บาท
[แก้ไข] กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้
การขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ หลักฐานที่ต้องยื่น คือ แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01 )ใบรับรองแพทย์ หนังสือรับรองจากนายจ้าง และสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารหน้าแรกที่มีชื่อ–เลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) ผ่านทางบัญชีธนาคารของผู้ประกันตน 8 ธนาคาร ได้แก่ ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารนครหลวงไทย จำกัด มหาชน (เริ่มใช้ 1 ตุลาคม 2549) และธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550)
[แก้ไข] กรณีทันตกรรม
กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และใส่ฟันเทียม)
ผู้ประกันตนมีสิทธิเข้ารับการบริการทางการแพทย์ ณ สถานพยาบาลใดก็ได้ในกรณี ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน โดยสำรองเงินจ่ายไปก่อนและนำหลักฐานมาขอเบิกเงินคืนได้ในอัตราไม่เกิน 250 บาท/ครั้ง ปีละไม่เกิน 500 บาท และมีสิทธิใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก 1-5 ซี่ ในวงเงินไม่เกิน 1,200 บาท มากกว่า 5 ซี่ ในวงเงินไม่เกิน 1,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี ตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก
หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์กรณีทันตกรรม
1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (2-16)
2. ใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จรับเงิน
3. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนและสำเนาบัตรรับรองสิทธิฯ
4. กรณีขอรับเงินทางธนาคาร ให้แนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) หรือ ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน) ประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี
[แก้ไข] กรณีการบำบัดทดแทนไต
ค่าบริการทางการแพทย์กรณีบำบัดทดแทนไต
ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และได้รับอนุมัติให้เป็นผู้มีสิทธิให้เป็นผู้มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์กรณีบำบัดทดแทนไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข และอัตราการบริการทางการแพทย์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด ดังนี้
1. วิธีฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมจ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง และให้บริการผู้ประกันตนในอัตราไม่เกิน 1,500 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 3,000 บาทต่อสัปดาห์
2. วิธีล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวรจ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง และให้บริการผู้ประกันตนในอัตราเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 15,000 บาท กรณีในช่วงเดือนแรกที่ได้รับ อนุมัติจะได้รับไม่เกินวันละ 500 บาท ตั้งแต่วันที่มีสิทธิจนถึงวันสิ้นเดือน
3. วิธีปลูกถ่ายไต จ่ายให้แก่สถานพยาบาลในความตกลง และให้บริการผู้ประกันตน ดังนี้
- ค่าใช้จ่ายก่อนการปลูกถ่ายไตเท่าที่จ่ายจริงในอัตราไม่เกิน 30,000 บาทต่อราย
- ค่าใช้จ่ายระหว่างการปลูกถ่ายไตเท่าเหมาจ่ายในอัตราไม่เกิน 230,000 บาท โดยครอบคลุมผู้ประกันตนและผู้บริจาคไต เป็นเวลา 60 วัน นับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต รวมทั้งรักษาภาวะการสลัดไต อย่างเฉียบพลันของผู้ประกันตนเป็นเวลา 2 ปีนับแต่วันที่ทำการผ่าตัดปลูกถ่ายไต
 
- ค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไตสำหรับสถานพยาบาลที่ปลูกถ่ายไตให้แก่ผู้ประกันตนที่มีสิทธิโดยครอบคลุมการตรวจรักษา ยากดภูมิคุ้มกัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจปัสสาวะ ตรวจระดับยากดภูมิคุ้มกันเหมาจ่ายในอัตรา ดังนี้
ปีที่ 1 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 30,000 บาท
ปีที่ 1 เดือนที่ 7-12 เดือนละ 20,000 บาท
ปีที่ 2 เดือนที่ 1-6 เดือนละ 15,000 บาท
ปีที่ 3 เป็นต้นไป เดือนละ 10,000 บาท
สิทธิประโยชน์ทดแทนสำหรับค่าใช้จ่ายหลังการปลูกถ่ายไตสิ้นสุดลงนับแต่วันที่ 1 ของเดือนถัดไปในกรณีดังต่อไปนี้
1. กลับเข้ารับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมหรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร
2. สิ้นสุดสภาพการเป็นผู้ประกันตน
3. เสียชีวิต
หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับการบำบัดทดแทนไต
1. แบบคำขอรับค่าบำบัดทดแทนไต (สปส.2-18) (สำหรับขอรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร)
2. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนการบำบัดทดแทนไตกรณีปลูกถ่ายไต (สปส.2-18/2)
3. สำเนาเวชระเบียนในส่วนที่เกี่ยวข้อง
4. ผลการตรวจไตตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไขฯ แนบท้ายประกาศคณะกรรมการการแพทย์ เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานกรณีบำบัดทดแทนไต
5. หนังสือรับรองจากอายุรแพทย์โรคไต
6. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
7. รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว หรือ 2 นิ้ว จำนวน 1 รูป (ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน)
ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
1. ผู้ประกันตนต้องกรอกแบบ สปส.2-18 พร้อมลงลายมือชื่อ และนำมายื่นที่สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัดทั่วประเทศ หรือยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน ทางไปรษณีย์ หรือขอรับประโยชน์ทดแทนทางโทรศัพท์
2. เจ้าหน้าที่ตรวจสอบหลักฐานเสนอคณะกรรมการการแพทย์
3. สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา
[แก้ไข] การปลูกถ่ายไขกระดูก
สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลที่ทำการปลูกถ่ายไขกระดูก และได้ทำข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม ดังนี้
ก. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก ตามหลักเกณฑ์และอัตรา ดังนี้
1. ค่าบริการทางการแพทย์นับแต่วันที่เริ่มต้นที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาตัวในสถานพยาบาลเพื่อทำการปลูกถ่ายไขกระดูก จนถึงผู้ประกันตนได้รับการไขกระดูก (stem cell) เหมาจ่ายเป็นเงิน 500,000 บาท (ห้าแสนบาทถ้วน)
2. ค่าบริการทางการแพทย์นับตั้งแต่ที่ผู้ประกันตนได้รับไขกระดูก (stem cell) จนถึงวันที่จำหน่ายออกจากสถานพยาบาล เหมาจ่ายเป็นจำนวนเงิน 250,000 บาท (สองแสนห้าหมื่นบาทถ้วน)
ข. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีการตรวจเนื้อเยื่อ เพื่อปลูกถ่ายไขกระดูกสำหรับผู้ประกันตนในรายที่ไม่สามารถทำการปลูกถ่ายไขกระดูกได้ตามหลักเกณฑ์และอัตราดังนี้
1. ผู้ประกันตนจะต้องได้รับการอนุมัติจากสำนักงานให้เข้ารับการปลูกถ่ายไขกระดูกก่อนที่จะเข้ารับตรวจเนื้อเยื่อ
2. ค่าบริการทางการแพทย์กรณีการตรวจเนื้อเยื่อระหว่างผู้ประกันตนกับพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน และผลการตรวจเนื้อเยื่อไม่สามารถเข้ากันได้ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 7,000 บาท (เจ็ดพันบาทถ้วน) จำนวนรายเท่าที่จ่ายจริง รวมทั้งผู้ประกันตนด้วย
[แก้ไข] โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์
โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์ (กลุ่ม 15 โรคยกเว้น)
1. โรคจิต ยกเว้น กรณีเฉียบพลัน ซึ่งต้องทำการรักษาในทันทีและระยะเวลาไม่เกิน 15 วัน
2. โรคหรือประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
3. โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาลประเภทคนไข้ในเกิน 180 วันในหนึ่งปี
4. การบำบัดไตกรณีไตวายเรื้อรัง (Hemodialysis) ยกเว้น
ก) กรณีไตวายเฉียบพลันที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกินหกสิบวัน ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์
ข) กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตราที่กำหนดในประกาศสำนักงานประกันสังคม
5. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
6. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
7. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
8. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก
9. การตรวจใด ๆ ที่เกินความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
10. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเณฑ์ที่กำหนด
11. การเปลี่ยนเพศ
12. การผสมเทียม
13. การบริการระหว่างการรักษาตัวแบบพักฟื้น
14. ทันตกรรม ยกเว้น กรณีถอนฟัน อุดฟัน และขูดหินปูน
15. แว่นตา
[แก้ไข] การบริการที่ท่านจะได้รับจากสถานพยาบาล
สถานพยาบาลต่าง ๆ จะให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาแก่ผู้ประกันตนตามมาตรฐานทางการแพทย์ รวมถึงรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรณีที่ทางโรงพยาบาลไม่สามารถให้บริการได้ และต้องมีการส่งตัวไปรับการรักษายังสถานพยาบาลอื่น
การบริการจากสถานพยาบาลเครือข่ายคือ การที่ผู้ประกันตนได้รับบัตรรับรองสิทธิฯ ที่ระบุชื่อสถานพยาบาลและสถานพยาบาลนั้นมีสถานพยาบาลอื่นที่เป็นเครือข่ายร่วมกัน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลได้ในทุกสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ใด ๆ ทั้งสิ้น
[แก้ไข] ข้อสังเกต
กรณีไม่มีบัตรรับรองสิทธิ สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีเจ็บป่วยครบตามเงื่อนไขแล้วแต่ยังไม่มีบัตรรับรองสิทธิฯ สามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลได้ หากประสบอันตรายจากอุบัติเหตุสามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ตามอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีอุบัติเหตุ ส่วนการเจ็บป่วยด้วยโรคอื่น ๆ สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ในอัตราเดียวกับการเจ็บป่วยกรณีฉุกเฉิน
กรณีผู้ประกันตนจำเป็นต้องรับการรักษาตัวประเภทผู้ป่วยในให้ผู้ประกันตนหรือผู้ที่เกี่ยวข้อง แจ้งสำนักงานประกันสังคมในท้องที่ที่เกิดเหตุทราบทันที เพื่อให้สำนักงานประกันสังคมดังกล่าว กำหนดสถานพยาบาลให้ผู้ประกันตนใช้บริการทางการแพทย์ต่อไป
[แก้ไข] กรณีคลอดบุตร
[แก้ไข] หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์
การตรวจสอบสิทธิ
1. ตรวจสอบว่าผู้ประกันตนเป็นลูกจ้างในสถานประกอบการที่ได้รับการลดส่วนกรณีคลอดบุตรหรือไม่ ถ้าใช่ให้วินิจฉัยเป็นกรณีไม่มีสิทธิ
2. ตรวจสอบประวัติการขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีคลอดบุตรของผู้ประกันตน ถ้าเคยใช้สิทธิครบ 2 ครั้งแล้วให้วินิจฉัยเป็นกรณีไม่มีสิทธิ
3. ตรวจสอบวันที่คลอดบุตร
4. คลอดบุตรก่อนวันที่ 1 มกราคม 2550 ใช้สิทธิตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีคลอดบุตร ลงวันที่ 27 ตุลาคม พ.ศ. 2548
5. คลอดบุตรตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2550 ใช้สิทธิตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทน ในกรณีคลอดบุตร ลงวันที่ 15 พฤศจิกายน พ.ศ. 2549
6. ตรวจสอบการจ่ายเงินสมทบครบ 7 เดือนภายใน 15 เดือนก่อนเดือนที่คลอดบุตร ถ้าไม่ครบ 7 เดือนให้วินิจฉัยเป็นกรณีไม่มีสิทธิ
การวินิจฉัย
1. คลอดบุตรก่อนวันที่ 1 มกราคม 2550
1.1 ตรวจสอบสถานที่คลอดบุตร ถ้าเป็นสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯหรือเครือข่ายของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯของผู้ประกันตนหรือของคู่สมรสหรือของสามีหรือไม่ ถ้าใช่ให้วินิจฉัยเป็นกรณีไม่มีสิทธิ
1.2 ถ้าไม่ใช่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯหรือเครือข่ายให้วินิจฉัย จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายกรณีคลอดบุตรให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 6,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง
2. คลอดบุตรตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2550 เวลา 00.00 น. เป็นต้นไป
2.1 คลอดบุตรที่ใดก็ได้ ให้วินิจฉัยจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่าย กรณีคลอดบุตรให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 12,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง
2.2 กรณีผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์กรณีคลอดบุตรในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯก่อนวันที่ 1 มกราคม 2550 แต่มีการคลอดบุตรตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2550 ตั้งแต่เวลา 00.00 น. เป็นต้นไป สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯยังต้องรับผิดชอบจนสิ้นสุด การรักษาผู้ประกันตนไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล และผู้ประกันตนสามารถนำสูติบัตรมาขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีคลอดบุตรได้ ให้วินิจฉัยจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายกรณีคลอดบุตรให้แก่ผู้ประกันตนในอัตรา 12,000 บาทต่อการคลอดบุตรหนึ่งครั้ง
[แก้ไข] หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน
การตรวจสอบเอกสาร
1. ตรวจสอบแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน สปส. 2-01 ผู้ประกันตนกรอกข้อความครบถ้วนพร้อมลงลายมือชื่อผู้ยื่นคำขอ
2. ตรวจสอบสำเนาสูติบัตรบุตรคนที่จะใช้สิทธิ
2.1 กรณีผู้ประกันตนหญิงใช้สิทธิ ให้ตรวจสอบชื่อมารดาของบุตรในสูติบัตรว่าถูกต้องตรงกับชื่อ-ชื่อสกุลของผู้ประกันตนหรือไม่
2.2 กรณีผู้ประกันตนชายใช้สิทธิ ให้ตรวจสอบชื่อบิดาของบุตรในสูติบัตรว่าถูกต้อง ตรงกับชื่อ-ชื่อสกุลของผู้ประกันหรือไม่ และตรวจสอบชื่อมารดาของบุตรในสูติบัตรว่าถูกต้องตรงกับชื่อ-ชื่อสกุลของคู่สมรส หรือหญิงซึ่งอยู่กินฉันสามีภริยากับผู้ประกันตนตามทะเบียนสมรสหรือหนังสือรับรองของผู้ประกันตนกรณีไม่มีทะเบียนสมรสหรือไม่
2.3 ถ้าไม่ถูกต้องตรงกันเนื่องจากสูติบัตรพิมพ์ผิด ให้ผู้ประกันตนนำสูติบัตรกลับไปให้หน่วยงานที่ออกสูติบัตรแก้ไข ถ้าไม่ถูกต้องตรงกันเนื่องจากมีการเปลี่ยนชื่อ-ชื่อสกุล ให้ขอสำเนาหลักฐานการเปลี่ยนชื่อ-ชื่อสกุล หรือหลักฐานที่เกี่ยวข้อง เช่น ใบหย่า
[แก้ไข] ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
1. ผู้ประกันตนต้องกรอกแบบ สปส. 2-01 พร้อมลงลายมือชื่อและนำมายื่นหรือให้ผู้อื่นมายื่นที่สำนักงานประกันสังคมจังหวัด / สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่พร้อมหลักฐานหรือยื่นขอรับทางไปรษณีย์ โดยมีหลักฐานครบถ้วน
2. เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐานและพิจารณาอนุมัติ
3. สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา
4. พิจารณาสั่งจ่าย
- เงินสด / เช็ค (ผู้มีสิทธิมาขอรับด้วยตนเองหรือมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมารับแทน)
- ส่งธนาณัติให้ผู้ประกันตน
- โอนเข้าบัญชีธนาคาร ตามบัญชีของผู้ขอรับประโยชน์ทดแทน
[แก้ไข] กรณีทุพพลภาพ
[แก้ไข] หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์
หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ
จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันที่คณะกรรมการแพทย์กำหนดให้เป็นทุพพลภาพ
สิทธิที่ท่านจะได้รับ
1. ค่ารักษาพยาบาล
- จ่ายเท่าที่จ่ายจริงไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
2. เงินทดแทนการขาดรายได้
- ได้รับในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเป็นรายเดือนตลอดชีวิต ค่าอวัยวะเทียม / อุปกรณ์ / อุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค
3. ค่าทำศพ
- กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตาย ผู้จัดการศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 30,000 บาท
เงินสงเคราะห์กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพถึงแก่ความตายผู้มีสิทธิได้รับดังนี้
- ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไปแต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยหนึ่งเดือนครึ่ง
- ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไปจะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยห้าเดือน
หมายเหตุ : เฉพาะผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพตั้งแต่วันที่ 30 มีนาคม 2538
[แก้ไข] หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน
หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทุพพลภาพ (สปส. 2-01)
- ใบเสร็จรับเงิน (กรณีขอรับค่าอวัยวะเทียม / อุปกรณ์ฯ)
- ใบรับรองแพทย์ ( กรณีขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้และกรณีขอรับค่าอวัยวะเทียม / อุปกรณ์ฯ ให้แพทย์ระบุประเภทอวัยวะเทียม / อุปกรณ์ฯ ที่ใช้ )
- สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรกซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) ผ่านทางบัญชีธนาคารของผู้ประกันตน 8 ธนาคาร ได้แก่ ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารนครหลวงไทย จำกัด (มหาชน) (เริ่มใช้ 1 ตุลาคม 2549) และธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550)
[แก้ไข] ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
1. ผู้ประกันตนต้องกรอกแบบ สปส. 2-01 พร้อมลงลายมือชื่อและนำมายื่นที่สำนักงานประกันสังคม เขตพื้นที่ / สำนักงานประกันสังคมจังหวัดพร้อมหลักฐาน
2. เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐานและเสนอคณะกรรมการการแพทย์เพื่อพิจารณาอนุมัติ
3. สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา
4. พิจารณาสั่งจ่าย
- เงินสด / เช็ค (ผู้มีสิทธิมาขอรับด้วยตนเองหรือมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมารับแทน)
- ส่งธนาณัติให้ผู้ประกันตน
- โอนเข้าบัญชีธนาคารตามบัญชีของผู้ขอรับประโยชน์ทดแทน
[แก้ไข] กรณีเสียชีวิต
[แก้ไข] หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์
หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์ กรณีเสียชีวิต
1. จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีตายมาแล้วไม่น้อยกว่า 1 เดือนภายในระยะเวลา 6 เดือน
2. ผู้มีสิทธิได้รับค่าทำศพ 30,000 บาท
3. ผู้มีสิทธิมีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์กรณีตาย ดังนี้
- ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 3 ปีขึ้นไป แต่ไม่ถึง 10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยหนึ่งเดือนครึ่ง
- ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ยห้าเดือน
4. ใครคือผู้จัดการศพ
- บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุให้เป็นผู้จัดการศพและได้เป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน
- คู่สมรส บิดามารดา หรือบุตรของผู้ประกันตนที่มีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน
- บุคคลอื่นที่มีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน
[แก้ไข] หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน
หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีตาย
กรณีขอรับค่าทำศพ
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีตาย (สปส. 2-01)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้จัดการศพ
- หลักฐานจากฌาปนสถานหรือมัสยิดที่แสดงว่าเป็นผู้จัดการศพ
- สำเนาใบมรณบัตร
- สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรกซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) ผ่านทางบัญชีธนาคารของผู้ประกันตน 8 ธนาคาร ได้แก่ ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารนครหลวงไทย จำกัด (มหาชน) (เริ่มใช้ 1 ตุลาคม 2549) และธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550) โดยระบุชื่อธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) หรือธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)
กรณีขอรับเงินสงเคราะห์
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีตาย (สปส. 2-01)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้มีสิทธิ
การมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมารับแทน
- หนังสือมอบอำนาจ
- บัตรประจำตัวประชาชน ฉบับจริงของผู้มอบอำนาจและผู้รับมอบอำนาจ
- หนังสือแจ้งผลการพิจารณาจากสำนักงานประกันสังคม
- การยื่นคำร้องขอรับค่าทำศพ สามารถยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคม ทุกเขตพื้นที่และทุกทุกจังหวัดที่สะดวกในการยื่นคำร้อง
[แก้ไข] ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
1. ผู้จัดการศพผู้มีสิทธิต้องกรอกแบบ สปส. 2-01 พร้อมลงลายมือชื่อและนำมายื่นที่สำนักงานประกันสังคมจังหวัด / สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ หรือยื่นขอรับทางไปรษณีย์ โดยมีหลักฐานครบถ้วน
2. เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐานและพิจารณาอนุมัติ
3. สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา
4. พิจารณาสั่งจ่าย
- เงินสด / เช็ค (ผู้มีสิทธิมาขอรับด้วยตนเองหรือมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมารับแทน)
- ส่งธนาณัติให้ผู้มีสิทธิ
- โอนเข้าบัญชีธนาคารตามบัญชีของผู้ขอรับประโยชน์ทดแทน
[แก้ไข] กรณีสงเคราะห์บุตร
[แก้ไข] หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์
หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ
จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีสงเคราะห์บุตรมาแล้วไม่น้อยกว่า 12 เดือน ภายในระยะเวลา 36 เดือน ก่อนเดือนที่มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนและเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 หรือ มาตรา 39
สิทธิที่ท่านจะได้รับ
เงินสงเคราะห์บุตรเหมาจ่ายเดือนละ 350 บาทต่อบุตรหนึ่งคน
เงื่อนไขบุตรที่ได้รับการสงเคราะห์
1. เงินสงเคราะห์บุตรสำหรับบุตรโดยชอบด้วยกฎหมาย ซึ่งมีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์ จำนวนคราวละไม่เกิน 2 คน (บุตรโดยชอบด้วยกฎหมายดังกล่าวไม่รวมถึงบุตรบุญธรรมหรือบุตรซึ่งได้ยกให้เป็นบุตรบุญธรรมของบุคคลอื่น)
2. ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีสงเคราะห์บุตรสำหรับบุตรซึ่งมีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์ เว้นแต่ผู้ประกันตนเป็นผู้ทุพพลภาพหรือถึงแก่ความตาย ในขณะที่บุตรมีอายุไม่เกิน 6 ปีบริบูรณ์ จะมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนต่อจนอายุ 6 ปีบริบูรณ์
3. ในกรณีที่ผู้ประกันตนชายไม่ได้จดทะเบียนสมรส บุตรจึงมิใช่บุตรชอบด้วยกฎหมายของผู้ประกันตนชายสามารถดำเนินการให้บุตรเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายได้ 3 วิธีคือ
- จดทะเบียนสมรสกับมารดาของบุตร
- จดทะเบียนรับรองบุตร
- ยื่นคำร้องต่อศาลให้ศาลมีคำพิพากษาว่าเป็นบุตร
[แก้ไข] หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน
หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีสงเคราะห์บุตร
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีสงเคราะห์บุตร (สปส. 2-01)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของคู่สมรส
- สำเนาทะเบียนสมรส / ทะเบียนหย่าของผู้ประกันตน (กรณีจดทะเบียนหย่า)
- สำเนาสูติบัตร
- สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) โดยระบุชื่อธนาคารกรุงไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) หรือธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารนครหลวงไทย จำกัด (มหาชน) (เริ่มใช้ 1 ตุลาคม 2549) และธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550)
[แก้ไข] ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
1. ผู้ประกันตนต้องกรอกแบบ สปส.2-01 พร้อมลงลายมือชื่อและนำมายื่นที่สำนักงานประกันสังคมจังหวัด / สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่หรือยื่นขอรับทางไปรษณีย์โดยมีหลักฐานครบถ้วน (กรณีผู้ประกันตนยื่นคำขอรับประโยชน์ ทดแทนกรณีสงเคราะห์บุตรสำหรับบุตร 2 คน ในคราวเดียวกันสามารถใช้แบบคำขอ ฯ ชุดเดียวกันได้)
2. เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐานและพิจารณาอนุมัติ
3. สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา
4. พิจารณาสั่งจ่าย
- จ่ายเป็นรายเดือนโดยโอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์ของผู้ขอรับประโยชน์ทดแทน
[แก้ไข] กรณีชราภาพ
[แก้ไข] เงื่อนไขและประโยชน์ทดแทน
เงื่อนไขการเกิดสิทธิกรณีบำนาญชราภาพ
1. จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า180 เดือนไม่ว่าระยะเวลา 180 เดือนจะติดต่อกันหรือไม่ก็ตาม
2. มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์
3. ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
เงื่อนไขการเกิดสิทธิกรณีบำเหน็จชราภาพ
1. จ่ายเงินสมทบไม่ครบ 180 เดือน
2. ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
3. มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ หรือเป็นผู้ทุพพลภาพ หรือถึงแก่ความตาย
ประโยชน์ทดแทนกรณีบำนาญชราภาพ
1. กรณีจ่ายเงินสมทบมาแล้ว ไม่น้อยกว่า 180 เดือน มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือนใน อัตราร้อยละ 15 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
2. กรณีที่มีการจ่ายเงินสมทบเกิน 180 เดือน ให้ปรับเพิ่มอัตราบำนาญชราภาพตามข้อ 1 ขึ้นอีกในอัตราร้อยละ 1 ต่อ ระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือน สำหรับระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบเกินกว่า 180 เดือน
ประโยชน์ทดแทนกรณีบำเหน็จชราภาพ
1. กรณีที่มีการจ่ายเงินสมทบต่ำกว่า 12 เดือน ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ มีจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบ เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีสงเคราะห์บุตรและกรณีชราภาพ
2. กรณีที่มีการจ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 12 เดือนขึ้นไป ให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพ มีจำนวนเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายเงินสมทบ เพื่อการจ่ายประโยชน์ทดแทนในกรณีสงเคราะห์บุตรและกรณีชราภาพ พร้อมผลประโยชน์ตอบแทน ตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด
3. กรณีผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตายภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงินบำนาญชราภาพให้จ่ายเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย
[แก้ไข] หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน
หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ (สปส. 2-01)
- สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
- สำเนาบัตรประกันสังคม
- สำเนาทะเบียนบ้านของผู้ประกันตนและของทายาทผู้มีสิทธิ (กรณีผู้รับประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพถึงแก่ความตาย)
- ใบมรณะบัตรพร้อมสำเนา (กรณีผู้รับประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพถึงแก่ความตาย)
- สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารหน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) ผ่านทางบัญชีธนาคารของผู้ประกันตน 8 ธนาคาร ได้แก่ ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารนครหลวงไทย จำกัด (มหาชน) (เริ่มใช้ 1 ตุลาคม 2549) และธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550)
[แก้ไข] ขั้นตอนการขอรับประโยชน์ทดแทน
หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ
1. ผู้ประกันตน / ทายาทผู้มีสิทธิ ต้องกรอกแบบ สปส. 2-01 พร้อมลงลายมือชื่อ และนำมายื่นที่สำนักงานประกันสังคมจังหวัด / สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ หรือยื่นขอรับทางไปรษณีย์โดยมีหลักฐานครบถ้วน
2. เจ้าหน้าที่ตรวจหลักฐานและพิจารณา
3. สำนักงานประกันสังคมมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา
4. พิจารณาสั่งจ่าย
- เงินสด / เช็ค (ผู้ประกันตน / ผู้มีสิทธิมารับด้วยตนเองหรือมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมารับแทน)
- ส่งธนาณัติให้ผู้ประกันตน
- โอนเข้าบัญชีธนาคารตามบัญชีของผู้ขอรับประโยชน์ทดแทน
หมายเหตุ : เงินบำนาญชราภาพ จ่ายเป็นรายเดือน, เงินบำเหน็จชราภาพ จ่ายครั้งเดียว
[แก้ไข] กรณีว่างงาน
[แก้ไข] หลักเกณฑ์และสิทธิประโยชน์
หลักเกณฑ์ที่จะทำให้ท่านมีสิทธิ คือ
จ่ายเงินสมทบในส่วนของกรณีว่างงานมาแล้วไม่น้อยกว่า 6 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนการว่างงาน
เงื่อนไขการเกิดสิทธิ
1. ต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานที่สำนักงานจัดหางานของรัฐภายใน 30 วันนับแต่วันที่ว่างงาน โดยไม่ต้องรอหนังสือรับรองการออกจากงาน เพื่อเป็นการแสดงสิทธิ์ในเบื้องต้น
2. มีความสามารถในการทำงาน และพร้อมที่จะทำงานที่เหมาะสมตามที่จัดหาให้
3. ต้องไม่ปฏิเสธการฝึกงาน
4. ต้องรายงานต่อเจ้าหน้าที่สำนักจัดหางาน ไม่น้อยกว่าเดือนละ 1 ครั้ง
5. ผู้ที่ว่างงานต้องไม่ถูกเลิกจ้างเนื่องจากกรณี
- ทุจริตต่อหน้าที่
- กระทำผิดอาญาโดยเจตนาแก่นายจ้าง
- จงใจทำให้นายจ้างได้รับความเสียหาย
- ฝ่าฝืนข้อบังคับ หรือระเบียบเกี่ยวกับการทำงาน หรือคำสั่งอันชอบด้วยกฏหมายในกรณีร้ายแรง
- ละทิ้งหน้าที่เป็นเวลา 7 วันทำงานติดต่อกัน โดยไม่มีเหตุอันควร
- ประมาทเลินล่อเป็นเหตุให้นายจ้างได้รับความเสียหายอย่างร้ายแรง
- ได้รับโทษจำคุกตามคำพิพากษา
6. ต้องมิใช่ผู้มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีชราภาพ
7. มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนเริ่มตั้งแต่วันที่ 8 นับแต่วันว่างงานจากการทำงานกับนายจ้างรายสุดท้าย
8. ไม่เป็นผู้ประกันตนโดยสมัครใจตามมาตรา 39
สิทธิที่ท่านจะได้รับประโยชน์ทดแทน
กรณีถูกเลิกจ้าง
- ได้รับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานปีละไม่เกิน 180 วัน ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้าง โดยคำนวณจากฐานเงินสมทบสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท
กรณีสมัครใจลาออก
- ได้รับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานปีละไม่เกิน 90 วัน ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้าง โดยคำนวณจากฐานเงินสมทบสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท หากใน 1 ปีปฏิทินมีการยื่นขอรับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานเกินกว่า 1 ครั้ง ให้นับระยะเวลาการรับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานรวมกันไม่เกิน 180 วัน เงินทดแทนการขาดรายได้จะจ่ายเป็นงวดเดือน โดยโอนเงินผ่านบัญชีธนาคารตามที่ผู้ประกันตนแจ้ง
[แก้ไข] หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน
หลักฐานที่ต้องใช้เพื่อขอรับประโยชน์ทดแทน
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีว่างงาน (สปส. 2-01/7)
- บัตรประจำตัวประชาชน
- รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว 1 ใบ
- หนังสือรับรองการออกจากงานหรือสำเนาแบบแจ้งการลาออกจากงานของผู้ประกันตนออกจากงานของผู้ประกันตน (สปส. 6 -09) กรณีที่ไม่มีสำเนา สปส.6-09 ก็สามารถไปขึ้นทะเบียนกรณีว่างงานได้
- หนังสือหรือคำสั่งของนายจ้างให้ออกจากงาน (ถ้ามี)
- สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรกซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชีของผู้ประกันตน
[แก้ไข] ขั้นตอนและวิธีการขอรับประโยชน์ทดแทน
ขั้นตอนและวิธีการขอรับประโยชน์ทดแทน
1. ต้องไปขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานที่สำนักจัดหางาน กรมการจัดหางาน
2. กรอกแบบฟอร์มใบขึ้นทะเบียนผู้ประกันตนกรณีว่างงาน พร้อมด้วยหลักฐานดังนี้
- บัตรประชาชน
- รูปถ่าย 1 นิ้ว 1 ใบ
3. กรอกแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีว่างงาน พร้อมด้วยหลักฐานดังนี้
- หนังสือรับรองการออกจากงาน หรือสำเนาแบบแจ้งการออกจากงาน (สปส 6-09) หรือ
- หนังสือหรือคำสั่งของนายจ้างที่ให้ออกจากงาน
- สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรกที่มีชื่อและเลขที่บัญชี
4. เจ้าหน้าที่สำนักจัดหางานทำการสัมภาษณ์/ตรวจสอบคุณสมบัติและประวัติการทำงาน
5. เจ้าหน้าที่สำนักจัดหางานทำการเลือกตำแหน่งงานว่างให้เลือก 3 แห่ง ให้ผู้ประกันตนกรณีว่างงานได้พิจารณา
6. หากยังไม่มีงานที่เหมาะสม เจ้าหน้าที่สำนักจัดหางานจะประสานงานส่งฝึกอบรมแรงงานตามความจำเป็น แต่หากผู้ประกันตนกลับเข้าทำงานในสถานประกอบการ หรือปฏิเสธงานหรือปฏิเสธการฝึกงานที่จัดหาให้และไม่ไปรายงานตัวตามที่กำหนด สำนักงานประกันสังคมจะงดจ่ายประโยชน์ทดแทนทันที
7. เจ้าหน้าที่จะทำการบันทึกสถานะผู้ประกันตนกรณีว่างงานเข้าสู่ฐานข้อมูลกลาง
8. เจ้าหน้าที่สำนักงานประกันสังคมดึงข้อมูลผู้ประกันตนกรณีว่างงานขึ้นมาวินิจฉัยตามเงื่อนไขการเกิดสิทธิ
9. เมื่อคุณสมบัติครบถ้วน สำนักงานประกันสังคมทำการโอนเงินทดแทนการขาดรายได้ตามสิทธิให้ผู้ประกันตน ผ่านทางบัญชีธนาคารของผู้ประกันตน เดือนละ 1 ครั้งผ่าน 8 ธนาคาร ได้แก่ ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน) ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารทหารไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคารนครหลวงไทย จำกัด (มหาชน) (เริ่มใช้ 1 ตุลาคม 2549) และธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550)
10. หากผู้ขอรับประโยชน์ทดแทนไม่พอใจคำสั่งจ่ายประโยชน์ทดแทน สามารถยื่นอุทธรณ์ได้ภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับแจ้งคำสั่ง
[แก้ไข] แผนผังขั้นตอนการดำเนินงาน
หมายเหตุ : ต้องขึ้นทะเบียนภายใน 30 วัน
ขอขอบคุณข้อมูลและภาพประกอบจาก